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中国卫生总费用及对财政压力的估算_经济/市场_经管营销_专业资料

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中国卫生总费用及对财政压力的估算_经济/市场_经管营销_专业资料。中国卫生总费用及对财政压力的估算 马骏、朱铭来、肖明智、宋占军1 (本文摘自马骏等著《中国国家资产负债表研究》的第九章, 该书由社会科学文献出版社于 2012 年 12 月出版) 一 问题的提出 本研


中国卫生总费用及对财政压力的估算 马骏、朱铭来、肖明智、宋占军1 (本文摘自马骏等著《中国国家资产负债表研究》的第九章, 该书由社会科学文献出版社于 2012 年 12 月出版) 一 问题的提出 本研究所指的卫生总费用包括两个不同的定义。第一,狭义卫生总费用,定义为一个国家或地区 在一定时期内由政府、医疗保险机构、个人所支付的医疗卫生(包括门诊、住院和疾病预防等)的开 支。在中国,卫生部归纳测算的卫生总费用的概念就是我们所指的狭义的卫生总费用。从来源来说, 其中包括政府预算(卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、卫生基建投资额、医学高教科研 等)、医疗保险支出、群众自费医疗支出。第二,广义的卫生总费用,定义为狭义卫生总费用与失去 自理能力的老人的长期护理费用之和。目前,官方和还没有对中国的长期护理费用做过估算,学界只 有朱铭来教授带领的团队进行过定量研究。 卫生总费用(包括广义和狭义总费用)占 GDP 的比重和财政支出的比重,反映了一国医疗卫生所 占用的经济和财政资源,以及医疗卫生筹资和支出模式的公平性、合理性。对这些指标的预测,则在 很大程度上可以反映今后医疗卫生支出相对与国家和财政资源的可持续性。如果卫生总费用占 GDP 和 财政支出的比重不断大幅攀升,结果或者是推高财政赤字和债务的水平,增加国家债务危机的风险; 或者要求政府增加税收,而高税收必然抑制经济增长的潜力。 自 20 世纪 50 年代开始,世界各国的发展进入了一个新的时代。伴随着经济的发展和人口老龄化, 发达各国的卫生费用支出迅速增长,且其增速明显快于 GDP 的增长。如图 1 所示,主要 OECD 国家广 义卫生费用(均包括了长期护理费用)占 GDP 的比重在过去五十年内均有明显上升,其中美国更是从 1960 年 5.1%的 GDP 占比上升至 2010 年 17.9%的 GDP 占比(其中长期护理费用约为 1%的 GDP),在老龄 化最严重的日本,也由 1960 年的 3%上升至 2010 年的 9.5%(2009 年长期护理费用约为 0.9%的 GDP), 上升幅度均超过了 300%。 1 本章由马骏、朱铭来、肖明智、宋占军执笔。马骏为德意志银行大中华区首席经济学家,博源基金会学术委员;朱铭来为南开大学 卫生经济与医疗保障研究中心主任;肖明智为埃森哲公司分析师,经济学博士;宋占军为南开大学卫生经济与医疗保障研究中心博士 研究生。在本文的写作过程中,得到了复旦大学公共卫生学院吕军教授和复旦大学人口研究所沈可博士的有益的建议,在此表示感谢。 本文所有不足之处由作者负责。 1 图 9-1 主要 OECD 国家广义卫生费用占 GDP 比重趋势图 数据来源:世界银行数据库和 OECD 数据库 基于卫生费用快速增长的事实,各国研究人员仔细研究了背后的原因。结论是卫生费用快速增长 的主要驱动因素包括以下四点。 第一,是收入增长。Newhouse(1977),Gerdtham(1992)Roberts (2000),Okunade(2002)等 人的研究均表明医疗卫生开支的收入弹性大于 1。即随着各国人均收入水平的提高,卫生费用以更快 的速度增长,从而带来了各国卫生费用占 GDP 比重的提升。但以上研究实际上没有完全区分收入因素 和人口结构因素对卫生支出的影响(因为一般收入增长和人口老化是同时发生的两个外生变量)。 Badi H(2010)采用 1971-2004 年 20 个 OECD 国家的数据,研究了收入与医疗费用之间的关系,在控 制了人口结构的因素之后,发现医疗的收入弹性远小于之前的研究 (人均卫生支出= 0.867*人均收 入水平+0.083*政府占卫生费用比重+0.094 老年人抚养率+0.200*儿童抚养率)。 第二是人口老龄化。多项研究和调查数据表明,人口年龄组别的人均卫生费用存在明显差别,即 较老的人口组别的卫生支出远大与年轻的人口组别。比如,在日本,75 岁以上的老人的人均卫生支出 是 5-39 岁人群体的八倍,而在韩国,这个比例为四倍。自然,在控制了其他因素之后,一个平均年 龄较老的国家的卫生支出占 GDP 的比重要高于人口较为年轻的国家。 Tchoe& Nam(2009)在对 OECD 国家面板数据的研究也论证了这一点。从人口结构角度出发估算卫生费用的预测中也得到了广泛的应 用。英国下议院费用委员会公布了各年龄组的人均医疗费用,并结合人口结构估算未来几年的卫生费 用(House of Commons Expenditure Committee,1977),Dang(2001)采用各年龄组的平均医疗费用乘 以相应组的预期人数得到未来医疗费用的方法,对 14 个国家的卫生费用进行了估算。T Ando(2009) 对日本分年龄段人口的卫生费用进行了区分,并预测了 2025 年日本卫生费用开支占 GDP 的比重,其 中进一步的引入了与老龄人口直接相关的长期护理成本。 第三,是医疗服务可获得性的改善和政府卫生支出力度的增强。在发展中国家,由于医疗服务体 系不完善或保障体系不健全,存在着卫生支出强制性受限的问题。对于中国而言,农村居民就医一般 选择乡镇卫生院,但乡镇卫生院自身的条件有限,无法提供全面的医疗服务,如果选择去医院,又存 在着挂号、交通住宿等各种障碍,抑制了居民就医的需求。另外,政府所承担的医疗开支比重偏低, 导致了居民较高就医成本,也是抑制居民就医需求的重要原因。长期来看,如果改善医疗服务的可获 得性和增强政府卫生支出的力度,将会带来一国卫生费用的增长。 2 第四,是医疗技术的提高。由于医疗技术的不断创新,许多原先没有的高成本的先进技术(如核 磁共振)开始代替传统的低成本(如 X 光)的诊疗技术。在某些发达国家和地区,这个因素已经成为 推高卫生成本的一个新的重要因素。 另外,体制因素则是解释国别之间卫生费用水平以及增长差异的重要方面。在收入和人口结构类 似的国家,卫生支出占 GDP 的比重不尽相同。比如,美国的广义卫生费用占 GDP 的比重高达 17%,而 日本以及大多数欧盟国家则在 9-12%之间。这个差异难以用收入和人口结构来解释(事实上,美国的 人口结构比日、欧为年轻)。对这个差异的主要解释是美国与卫生相关的药品、医生和医院的法律责 任极为严苛,大幅提高了制药和其他医疗服务成本。在一些其他国家(包括中国),由于体制问题 (如医、药不分家),医院和医生面临的道德风险,也人为地推高了医疗成本。 综合文献的结果和我们自己的研究,我们认为,人口老龄化是推动包括中国在内的许多国家卫生 支出增长的最重要因素之一。中国在今后 38 年内,老年人口数量将增加近 2.5 亿人,将解释这个阶 段广义卫生总费用占 GDP 比重上升的约 30%。而人口老化在今后几十年内几乎是不可逆转的因素。广 义卫生费用的增长以及其占 GDP 比重的提高,也将对中国经济发展和财政支出带来很大的压力。本研 究基于以上背景,通过构建几个中国人口结构与狭义、长期护理费用和广义卫生总费用关系的计算模 型,对中国各个概念的未来卫生总费用的增长进行预测,分析了由此给中国财政可持续性带来的压力, 并进行了相关的政策讨论。 二 中国狭义卫生总费用和财政负担的现状 改革开放以来,中国医疗卫生得到了长足的发展。全社会狭义卫生总费用(本节所讨论的卫生费 用都是指狭义卫生总费用)从 1978 年的 110 亿元上升至 2011 年的 22496 亿元1,人均卫生费用也从 11 元增加至 1670 元。从相关性角度来看,人均收入和人均卫生费用的关系显著,人均收入增长与人 均卫生费用的增长关系显著。但与此同时,如图 9-2 所示,在过去的 33 年间,名义 GDP 年均增长 14.9%,卫生费用年均增长 16.4%,卫生费用占 GDP 比重由 3%上升为 4.8%。对于这一比例的上升,可 用于解释的因素包括中国卫生条件的进步、卫生保障的完善和中国老人比例的提高。 图 9-2 中国狭义卫生费用与 GDP 关系的历史趋势 1《2011 年我国卫生事业发展统计公报》,《2010 中国卫生统计年鉴》 3 数据来源:《中国统计年鉴 2011》 其中,卫生条件的改善体现为以下方面:至 2011 年末,全国医疗卫生机构总数达 954389 个,相 对于 1978 年的 169732 个增长了 460%,其中医院数量从 1978 年的 9293 个增加至 2011 年的 21979 个; 全国卫生人员总数达 861.6 万人,相对于 1978 年的 788 万增长虽然不显著,但卫生人员的专业化水 平有大幅提升,1978 年执业(助理)医师人数为 97.8 万人,仅占卫生人员总数的 12.4%,至 2011 年末, 中国执业(助理)医师人数上升为 246.6 万人,占卫生人员总数的比重上升为 28.6%。医疗条件的改 善,使居民就医的需求得到了充分的满足。 在卫生保障方面,1994 年以前,中国机关事业单位实行公费医疗制度,企业实行劳保医疗制度, 基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的 不断深化,其弊端逐步暴露出来:覆盖面窄,仅覆盖国有单位职工,非公有制经济组织及城乡居民基 本医疗缺乏制度安排;经费没有稳定保障,普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象;国家和单位对职 工医疗费用包揽过多,浪费严重;缺乏社会共济,不同单位经济负担畸轻畸重,职工医疗待遇苦乐不 均等。1994 年,国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点,以城镇职工基本医疗 保险制度取代公费、劳保医疗制度。1998 年国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44 号),在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。2007 年 7 月,国务院 开展城镇居民基本医疗保险试点,将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非 从业人员。与此同时,新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开,城乡医疗救助制度逐步建 立。 目前,中国的基本医疗保障体系框架已基本形成,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困 难人群。如表 9-1 所示,医疗保障体制改革以后中国三类医疗保险支出占卫生费用的比重逐渐提高, 总规模从 1994 年的 2.9 亿元增长至 2010 年的 4725 亿元,占卫生费用的比重也由之前的 0.2%上升至 23.7%。医疗保障制度的完善,使居民就医的成本得到了较大的降低,也带来了居民就医需求的提升 和卫生费用的增长。 表 9-1 中国各类医疗保险与卫生费用关系的历史趋势(单位:亿元) 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 城镇基本医疗保险支出 2.9 7.3 16.2 40.5 53.3 69.1 124.5 244.1 409.4 653.9 862.2 1078.7 1276.7 1561.8 2083.6 新型农村合作卫生支出 26.4 61.8 155.8 346.6 662.0 卫生费用 1761 2155 2709 3197 3679 4048 4587 5026 5790 6584 7590 8660 9843 11574 14535 医疗保险支出占卫生费用的比重 0.2% 0.3% 0.6% 1.3% 1.4% 1.7% 2.7% 4.9% 7.1% 9.9% 11.7% 13.2% 14.6% 16.5% 18.9% 4 2009 2797.4 922.9 17542 2010 3538.1 1187.8 19980 注:表中城镇基本医疗保险支出包含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。 数据来源:《中国统计年鉴 2011》,《中国卫生统计年鉴 2010》,《中国卫生事业发展公报 2011》 21.2% 23.7% 人口因素同样是中国卫生费用占 GDP 比重提高的另一个原因。根据联合国人口数据,1978 年中国 65 岁以上老年人口为 4715 万人,占总人口比例为 4.9%,至 2010 年中国 65 岁以上老年人口达到 1.098 亿,占总人口比例上升为 8.2%。这一比例上升的影响在于,如图 9-3 和图 9-4 所示,65 岁以上 人口就诊和住院的几率明显大于其他人群,四次抽样调查结果显示,65 岁以下人群两周就诊率平均为 15.5%,65 岁以上人群平均两周就诊率为 29.1%;65 岁以下人群的住院率为 4%,65 岁以上人群的平均 住院率为 9.5%。高龄人口的就诊率和住院率明显高于低龄人口,且差距越来越大(2008 年 65 岁以上 人口的两周就诊率和住院率分别为其他年龄组的 2.27 倍和 2.56 倍)。1978 年至今,中国 65 岁老年 人口比例增加,这一人口结构的改变,带来了卫生费用的“额外”增长。 图 9-3 中国年龄别两周就诊率的抽样调查数据 数据来源:《中国卫生统计年鉴 2010》 图 9-4 中国年龄别住院率的抽样调查数据 数据来源:《中国卫生统计年鉴 2010》 5 卫生条件的进步、卫生保障的完善和中国老人比例的提高,带来了中国居民看病就医总量的增加。 2005 年至 2011 年间,总诊疗人数年均增长 7.3%,其中到医院诊疗人数年均增长 8.5%,到社区卫生服 务中心(站)就医的人次年均增长 28.5%,显示了中国居民城市卫生条件改善的加快对卫生支出的影 响。 表 9-2 医疗机构诊疗人次数(单位:百万人) 2005 2006 2007 2008 总计 4097 4464 4719 4901 一、医院 1387 1471 1638 1782 二、社区卫生服务中心(站) 122 177 226 257 三、卫生院 699 725 787 862 四、门诊部 42 44 51 51 五、诊所(医务室) 495 574 490 424 六、村卫生室 1234 1348 1387 1369 七、妇幼保健院(所、站) 97 105 121 136 八、专科疾病防治院(所、站) 18 17 18 18 九、其他医疗机构 数据来源:《中国卫生年鉴 2010》,中国卫生事业发展统计公报 2010,2011 2009 5488 1922 377 919 61 483 1552 148 19 2010 5838 2040 485 901 66 503 1657 160 19 8 2011 6270 2260 550 883 75 540 1762 172 19 8 CAGR 7.3% 8.5% 28.5% 4.0% 10.1% 1.5% 6.1% 10.0% 0.9% 从年龄别抽样调查数据以及总量统计指标来看,中国居民住院率的上升速度明显门诊率。如表 9-3 所示,从住院需求的供给方来看,医院承担了大部分的住院患者,过去六年中国总住院人数年均增长 13.4%,其中住院人数年均增长 13.2%。 表 9-3 医疗机构入院人数(单位:百万人) 2005 2006 2007 2008 总计 71.8 79.1 98.3 114.8 一、医院 51.1 55.6 64.9 73.9 二、社区卫生服务中心(站) 0.3 0.4 1.1 1.4 三、卫生院 16.4 18.6 27 33.5 四、门诊部 0.1 0.1 0.1 0.1 七、妇幼保健院(所、站) 3.1 3.4 4.1 4.9 八、专科疾病防治院(所、站) 0.2 0.2 0.3 0.3 数据来源:《中国卫生年鉴 2010》,中国卫生事业发展统计公报 2010, 2011 2009 132.6 84.9 2.2 38.7 0.2 5.4 0.3 2010 141.7 95.2 2.2 37.9 0.3 5.7 0.3 2011 153 107.6 2.5 36 0.4 6.2 0.3 CAGR 13.4% 13.2% 42.4% 14.0% 26.0% 12.2% 7.0% 在居民就医总量增长的同时,由于通胀、医疗人员工资上涨、新技术带来的成本较高医疗手段和 工具的应用,也导致了居民人均每次诊疗和住院费用的上涨。对比表 9-4 和表 9-5 可以发现,中国门 诊住院次均费用增长率高于同期 CPI 的增长率,但低于全社会平均工资的增长率。 表 9-4 医疗机构次均诊疗费用(单位:元) 一、医院 二、社区卫生服务中心(站) 三、卫生院 2005 127 2006 129 2007 136 2008 138 87 43 2009 152 84 46 2010 167 83 48 2011 180 82 48 CAGR1 6.0% -2.0% 3.7% 1 其中医院为六年的年化平均增长率,其他为三年。 6 四、门诊部 65 65 65 五、诊所(医务室) 43 46 48 六、村卫生室 30 32 33 七、妇幼保健院(所、站) 138 152 167 八、专科疾病防治院(所、站) 138 152 167 九、其他医疗机构 87 84 83 平均门诊费用 79 85 92 数据来源:《中国卫生年鉴 2010》,中国卫生事业发展统计公报 2010,2011 表 9-5 医疗机构次均住院费用(单位:元) 一、医院 二、社区卫生服务中心(站) 三、卫生院 2005 4661 2006 4668 2007 4964 2008 5234 2514 790 2009 5684 2317 897 2010 6193 2357 1004 数据来源:《中国卫生年鉴 2010》,中国卫生事业发展统计公报 2010,2011 65 0.0% 48 3.7% 33 3.2% 180 9.3% 180 9.3% 82 -2.0% 98 7.4% 2011 6632 2315 1051 CAGR 6.1% -2.7% 10.0% 门诊住院人次及次均的费用增长,一起带来了门诊住院总费用的增长。在过去几年内,这一项支 出占中国卫生费用的比重稳定在 60%左右,解释了中国卫生费用增长的大部分原因。 卫生费用的增长,一方面反映了中国居民的医疗卫生条件的改善,但与此同时,也给中国经济和 财政带来了一定的压力。表 9-6 中列出卫生费用给政府、社会和个人带来的负担规模。其中,政府卫 生支出指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务、人口与计划生 育事务支出等各项事业的经费。社会卫生支出指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括 社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。个人 现金卫生支出指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付,包括享受多种医疗保险制度的居民 就医时自付的费用。可以看出,2000 年以后,随着中国医疗保障制度的完善,个人的卫生负担占比下 降,而政府和社会的卫生负担占比则上升。至 2010 年,政府卫生支出占财政总支出的比重上升为 6.4%,较最低的水平(2002 年)上升了 2.3 个百分点。 表 9-6 中国卫生费用的负担结构(单位:亿元) 年份 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 合计 143 279 747 2155 4587 5026 5790 6584 7590 8660 卫生费用(亿元) 政府卫 生支出 社会卫 生支出 个人卫 生支出 52 108 187 387 710 801 909 1117 1294 1553 61 92 293 768 1172 1211 1539 1789 2225 2586 30 79 267 1000 2705 3014 3342 3679 4071 4521 卫生费用构成(%) 政府 卫生 支出 社会 卫生 支出 个人 卫生 支出 36 43 21 39 33 29 25 39 36 18 36 46 16 26 59 16 24 60 16 27 58 17 27 56 17 29 54 18 30 52 7 政府财政支 出(亿元) 1229 2004 3084 6824 15887 18903 22053 24650 28487 33930 政府卫生支出 占财政支出比 重(%) 4.2 5.4 6.1 5.7 4.5 4.2 4.1 4.5 4.5 4.6 2006 9843 1779 3211 4854 18 33 49 40423 4.4 2007 11574 2582 3894 5099 22 34 44 49781 5.2 2008 14535 3594 5066 5876 25 35 40 62593 5.7 2009 17205 4686 5948 6571 27 35 38 76300 6.1 2010 19980 5733 7197 7051 29 36 35 89874 6.4 数据来源:《中国统计年鉴 2011》 三 对中国狭义卫生总费用和财政负担的预测 上文分析了中国狭义卫生总费用的现状及其对财政的负担的历史数据。本节的目的是在此基础上, 预测今后 38 年狭义卫生总费用(本节所讨论的卫生总费用均指狭义卫生总费用)及其占 GDP 的变化 和对财政的潜在压力。我们使用的方法是基于人口预测数据和一系列对成本、工资的假设,并采取敏 感性分析的方法,对中国卫生费用未来可能发生的走势进行预测,并判断其中最有可能的情景。 首先,本研究基于的人口数据来源于我们的中国人口迭代模型。通过加总后的数据如表 9-7 所示, 至 2050 年,中国 65 岁以上老年人口将比 2010 年多出近 2.5 亿,占总人口的比重从 2010 年的 8.7%上 升至 27.5%。 表 9-7 中国人口分年龄组数据(单位:百万人) 2000 2010 2020 2030 2040 0-4 岁 87 81 76 60 61 5-14 岁 225 167 165 141 119 15-24 岁 197 224 166 164 140 25-34 岁 244 195 222 165 163 35-44 岁 190 241 193 220 163 45-54 岁 148 185 235 189 216 55-64 岁 88 139 175 223 182 65 岁及以上 88 117 178 251 340 65 岁及以上人口占总人口比重 6.9% 8.7% 12.6% 17.8% 24.6% 数据来源:本研究人口迭代模型 在人口预测的基础上,建立一个中国卫生费用的预测模型,方程组如下: Otp ∑ t 2013,2014 … 2050 ..... (1) 2050 50 116 119 140 162 160 207 362 27.5% Hpl ∑ t 2013,2014 … 2050 ..... (2) 1 ∑ t 2013,2014 … 2050; ag 0,1 … 7 ..... (3) 1 ∑ t 2013,2014 … 2050; ag 0,1 … 7 EXO Otp PAO EXH Hpl PAH t 2013,2014 … 2050 t 2013,2014 … 2050 8 ..... (4) ..... (5) ..... (6) PAO PAO 1 t 2013,2014 … 2050 ..... (7) PAH PAH 1 t 2013,2014 … 2050 ..... (8) THE EXO EXH t 2013,2014 … 2050 ..... (9) 其中,方程(1)为 t 年总门诊人数的预测方程,等于 t 年各年龄组总人数乘以 t 年分年龄组的门 诊率;方程(2)为 t 年总住院人数的预测方程,等于 t 年各年龄组总人数乘以 t 年分年龄组的住院 率;方程(3)为 t 年分年龄组的门诊率预测方程,t-1 年分年龄组门诊率乘以衰减后的前五年门诊率 平均增长率平均值;方程(4)为 t 年分年龄组的住院率预测方程,t-1 年分年龄组住院率乘以衰减后 的前五年住院率平均增长率平均值;方程(5)为门诊总费用的预测方程,等于门诊总人数乘以次均 门诊费用;方程(6)为住院总费用的预测方程,等于住院总人数乘以次均住院费用;方程(7)和方 程(8)分别为次均门诊费用和次均住院费用的预测方程,其增长率等于每年 CPI 和名义 GDP 增长率 的平均值并加上一个校准值;方程(9)为卫生费用的预测方程,等于门诊总费用和住院总费用加总 后除以一个比例值。 在以上方程组的基础上,本研究采用以下几个假设,设计了一组未来中国卫生费用的预测情景: (1)对门诊占住院总费用的比例。2005-2011 年间,门诊住院费用总计占到中国卫生费用的 5863%。在对今后的预测中,同样通过计算门诊住院费用推算卫生费用,并设定比例为 61%。 (2)次均门诊和次均住院费用增长率。次均门诊费用和次均住院费用的增长率在过去六年间平均 为 6%,高于 CPI 的增长,但低于全社会平均工资的涨幅。本研究假定三类情景情景,即低情景情景下, 次均门诊费用和住院费用的增长率在今后 38 年间,为 CPI 与名义工资增长率的平均值减去 0.5 个百 分点;中情景情景下,次均门诊费用和住院费用的增长率在今后 38 年间,为 CPI 与名义工资增长率 的平均值;高情景情景下,次均门诊费用和住院费用的增长率在今后 38 年间,为 CPI 与名义工资增 长率的平均值加上 0.5 个百分点。 (3)各年龄组别住院率增长率。年龄组别门诊率和年龄别住院率在过去四次抽样调查中呈现上涨 趋势,2005 年至 2011 年各年龄组平均年上升 5.1%和 12.1%,考虑到医疗条件已有大幅改善以及医保 制度基本健全,未来增速已经难以呈现之前的高增长,本研究在此假定三类情景,即低情景下,年龄 别门诊率和住院率在 2012 年至 2050 间年均增长率为当年以前五年平均增长率的 80%,即增长率的衰减 率为 20%;在中情景下,年龄别门诊率和住院率在 2012 年至 2050 间年均增长率为当年以前五年平均 增长率的 85%,即增长率的衰减率为 15%;在高情景下,年龄别门诊率和住院率在 2012 年至 2050 间年 均增长率为当年以前五年平均增长率的 90%,即增长率的衰减率为 10%。具体敏感性分析的情景设计如 表 9-8 所示,共有 9 类情景。 表 9-8 敏感性分析的情景选择 门诊次均费用和住院次均费用的年均增长率 年龄别门诊和住院增长率/(前五年平均增长率) A1 ((CPI+名义工资增长率)/2)-0.5% B1 80% A2 ((CPI+名义工资增长率)/2) B2 85% A3 ((CPI+名义工资增长率)/2)+0.5% B3 90% 通过本研究所构建的卫生费用模型,模拟以上 9 类情景,得到如表 9-9 所示的一系列量化结果。 可以看出,至 2050 年中国卫生费用占 GDP 比重在最低场景 A1B1 中为 5.4%,与现有水平基本持平,在 9 最高场景中则达到 17.2%,相当于目前美国的水平。 表 9-9 各个情景下中国狭义卫生总费用占 GDP 比重 实际总费用/GDP A1B1 A1B2 A1B3 A2B1 A2B2 A2B3 A3B1 A3B2 A3B3 数据来源:中国卫生费用模型 2010 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 5.0% 2020 6.3% 6.7% 7.2% 6.6% 7.1% 7.5% 6.8% 7.3% 7.8% 2030 6.5% 7.6% 9.4% 7.1% 8.4% 10.2% 7.7% 9.1% 11.2% 2040 6.2% 8.0% 11.2% 7.1% 8.9% 12.9% 8.1% 10.5% 14.8% 2050 5.4% 7.4% 11.9% 6.4% 9.0% 14.3% 7.8% 10.7% 17.2% 在此,我们采用中性情景(A2B2)作为对未来的预测。在此情景下,中国年龄别门诊人次数和住 院人次数的变化为表 9-10 所示。未来中国门诊人次和住院人次除了生活水平提高和卫生条件改善所 引起的总需求提高外,老龄化因素也占据了重要地位。门诊人次从 58 亿次上升为 216 亿次,其中 65 岁以上老人由 11 亿次上升为 100 亿次,65 岁以上老人门诊人次增长占据了总门诊人次上升的 56%。 同样,65 岁以上老人住院人次增长占据了总住院人次上升的 51%。 表 9-10 A2B2(中性)情景下中国就诊人次数和住院人次数的趋势(单位:百万人) 门诊人数: 2010 2020 2030 2040 2050 0-4 岁 651 990 1047 1249 1144 5-14 岁 490 784 894 896 967 15-24 岁 339 406 537 543 508 25-34 岁 387 712 703 827 781 35-44 岁 887 1151 1749 1537 1687 45-54 岁 959 1971 2121 2862 2350 55-64 岁 976 1982 3376 3258 4102 65 岁及以上 1149 2831 5331 8550 10031 总计 5838 10827 15759 19723 21570 住院人数: 0-4 岁 10 20 25 32 31 5-14 岁 7 16 22 24 27 15-24 岁 18 28 43 48 47 25-34 岁 22 51 59 76 76 35-44 岁 19 33 58 56 64 45-54 岁 19 50 62 92 79 55-64 岁 20 52 103 109 145 65 岁及以上 27 83 182 318 394 总计 142 333 554 754 863 数据来源:中国卫生费用模型 门诊和住院总人次的未来增长,是相对广义的,如未来门诊方式可能包含远程看病,住院方式包 10 含一部分长期护理等等(Chung(2009)指出在 2036 年将有 37%的长期护理成本与总医疗开支有重复 计算 )。 在中性情景下,如表 9-11 所示,中国卫生费用将由 2010 年的 1.9 万亿上升至 2050 年的 91 万亿 元(当年价),占 GDP 的比重也将由 2010 年的 5%上升至 2050 年的 9.0%。对于这一比例的上升,除 了卫生条件改善以及收入增长的因素之外,人口结构变动解释了其中 26%-31%(单纯人口结构因素引 起了住院人次增长 26%和门诊人次增长 31%),占约三分之一的原因。 目前,中国政府的卫生支出占狭义卫生总费用的 30%左右。基于国际经验和公共卫生学者的意 见,政府卫生支出将占卫生费用的保持在 30%左右是合理的假设。因此,卫生费用的快速增长,将导 致政府财政支出中卫生相关费用占 GDP 比重的增加。在税收和其他财政收入政策不变的情况下(即假 设财政收入占 GDP 比重不变),政府卫生支出占 GDP 比重(和政府财政支出占全部财政支出的比重) 的上升,必然导致财政赤字的增加。在我们的中性情景下,政府卫生支出占财政支出的比重将由目前 的 6.7%上升至 2050 年的 11.6%。在财政收入占 GDP 不变的条件下,财政赤字占 GDP 比重将因此在今 后 38 年中上升 1.2 个百分点。这个预测结果将在我们的财政可持续性分析中得到运用。 表 9-11 A2B2(中性)情景下中国政府狭义卫生总费用和财政压力(单位:亿元) 狭义卫生费用 狭义卫生费用占 GDP 比重 政府卫生支出占 GDP 比重 政府卫生支出占财政支出比重 数据来源:中国卫生费用模型 2010 19980 5.0% 1.5% 6.7% 2020 83777 7.1% 2.2% 9.2% 2030 241097 8.4% 2.5% 10.8% 2040 535120 8.9% 2.7% 11.6% 2050 911076 9.0% 2.7% 11.6% 四 对中国长期护理费用和财政负担的预测 与 OECD 国家不同,中国对医疗费用的统计和绝大部分研究的关注内容都是狭义医疗费用,而没有 包括长期护理费用。这一现象一方面反映了中国的经济和社会发展的阶段还相对落后,以及对老年人 长期护理问题的忽视。另一方面,也反映了到老龄化所带来的长期护理的成本目前还完全为家庭所承 担和消化,尚未成为一个明显的社会问题和对政府财政的压力。但是,由于中国特殊的国情(如 70 年代开始实行的一胎化政策),老人的抚养率将在今后几十年快速提高,在不远的将来,家庭就将无 法完全承担长期护理的责任。因此,有必要对长期护理成本的走势进行一个科学的预测,并分析这个 走势对财政的压力。 本节通过分析中国老年长期护理需求者数量、护理成本变化等指标来估算中国老年长期护理费用 的增长。在估计老年长期护理总费用时,我们采用由下往上(Bottom-up-approach)估计方法,首先 以国内老年人生活不能自理比例和未来老年人口发展预测估算出中国生活不能自理的老年人口数量, 即老年长期护理需求者数量;再根据中国的有关经济指标获取老年长期护理需求者的年均费用支出样 本,进而估算出老年长期护理总费用。 11 1.依据中国人口趋势预测老年长期护理需求量 (1) 中国来人口发展预测数据资料的选取 基于不同生育率变化的假设,有关专家和部门对中国未来人口发展做了多方案的预测。本研究基 于的人口数据来源于我们的中国人口迭代模型,由于 2011 年以前的数据对现在已无预测功能,所以 只选取 2011-2050 年的数据。(见表 9-12) 表 9-12 中国未来 60 岁以上分年龄人口数据(单位:万人) 年龄 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 60-69 70-79 80+ 10293 5753 2121 13119 6112 2573 14480 7556 3070 16600 10238 3537 20599 11324 4618 21270 13347 6381 18516 16720 7361 20348 15263 11972 数据来源:本研究人口迭代模型 (2) 中国老年人生活自理能力状况数据的选取 如果按照日常生活自理能力进行区分,根据国际通行的活动能力量表中(ADLs)的吃饭、穿衣、 上下床、上厕所、室内走动和洗澡六个指标,判断标准是:如果回答都“不费力”,就属于完全自理; 如果有至少一项回答“有些困难”,属于部分自理;如果有至少一项回答“做不了”,就属于不能自 理。在本研究中,我们将不能自理的老年人界定为完全失能,部分自理的老年人界定为部分失能。部 分失能和完全失能的老年人共同构成中国长期护理保险的需求总量。根据上述判断标准,以 2006 年 中国城乡老年人口状况追踪调查数据为基础,中国老年人日常生活自理情况如下表 9-13 所示。 表 9-13 2006 年分年龄组的城乡老年人日常生活自理能力分布 (单位:%) 年龄组 合计 能够自理 部分自理 不能自理 60-69 岁 100 89.3 7.7 3.0 70-79 岁 100 77.1 15.7 7.1 80 岁以上 100 45.9 31.9 22.2 资料来源:张恺悌,郭平.《中国人口老龄化与老年人状况蓝皮书》,中国社会出版社,2009 年,第 137 页。 (3) 中国未来老年长期护理需求数量预测 如果按照 2006 年中国城乡老年人口状况追踪调查数据估计长期护理需求量,即采取固定失能率的 方式,这也是中国台湾地区长期护理需求测算多采用的方式,则根据中国人口迭代模型对中国未来人 口发展预测所提供的中国未来老年人口数据和 2006 年中国城乡老年人口状况追踪调查数据,可以预 测出中国未来老年长期护理需求者数量,如表 9-14 所示。 表 9-14 2011-2050 年间中国老年长期护理需求者总量 (单位:万人) 年份 部分失能 2011 2372 2015 2791 2020 3280 2025 4014 2030 4837 2035 5769 2040 6399 2050 7782 12 完全失能 需求总量 需求总量占全部老人人口(%) 数据来源:中国卫生费用模型 1188 3560 20% 1399 4189 19% 1652 4933 20% 2010 6024 20% 2447 7284 20% 3002 8771 21% 3377 9776 23% 4352 12134 26% 从以上预测结果可知,以 2006 年调查标准,2011 年中国需要老年长期护理服务的老年人总数为 3560 万人,其中部分失能老年人总数为 2372 万人,完全失能老年人总数为 1188 万人。到 2015 年, 即“十二五”期末,中国需要老年长期护理服务的老年人总数为 4189 万人,其中部分失能老年人总 数为 2791 万人,完全失能老年人总数为 1399 万人。到 2030 年,中国需要老年长期护理服务的老年 人总数为 7284 万人,其中部分失能老年人总数为 4837 万人,完全失能老年人总数为 2447 万人。到 2050 年,中国需要老年长期护理服务的老年人总数为 12134 万人,其中部分失能老年人总数为 7782 万人,完全失能老年人总数为 4352 万人。2030 年和 2050 年老年长期护理服务需求总量分别是 2011 年的 2.05 倍和 3.41 倍,因此,这种老年人口护理需求基数和增长速度理应引起足够重视。 2. 老年长期护理的不同等级的划分 不同失能程度的老年人所需要的护理内容不同,从而理应对应不同的护理等级。由于部分失能的 老年人拥有一定的自我护理能力,其接受的护理服务内容相对较少,因此本研究将部分失能老人需要 的护理等级界定为一级护理,即护理等级最低的护理。同时参照国际通行的日常生活活动能力量表 (ADLs)“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”六项指标,将完全失能老人中,一到两 项“做不了”的定义为“轻度失能”,老年人需要的护理等级界定为二级护理;三到四项“做不了” 的定义为“中度失能”,老年人需要的护理等级界定为三级护理;五到六项“做不了”的定义为“重 度失能”,老年人需要的护理等级界定为四级护理。由于缺乏 ADLs 分项指标失能统计资料,本研究 根据 2011 年 3 月 1 日全国老龄办发布的《全国城乡失能老年人状况研究》新闻发布稿,“2010 年末 中国完全失能老年人中,84.3%的为轻度失能,中度和重度失能的比例,分别为 5.1%和 10.6%”, 假定上述失能等级比例作为中国完全失能老人中不同等级护理等级的人群占比,从而我们得以将 2011-2050 年间中国老年长期护理需求者总量对应不同的护理等级予以细化,继而可以在此基础上, 针对不同的护理等级进行护理总费用的测算。 表 9-15 2011-2050 年间中国不同护理等级老年长期护理数量预测 (单位:万人) 年份 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 一级护理 2372 2791 3280 4014 4837 5769 6399 7782 二级护理 1002 1179 1393 1694 2063 2531 2847 3669 三级护理 61 71 84 103 125 153 172 222 四级护理 126 148 175 213 259 318 358 461 数据来源:中国卫生费用模型 3.老年长期护理总费用估算 老年长期护理总费用估算的假设条件包括需求人数、护理等级、给付项目及给付标准。其中给付 方式包括实物给付及现金给付,本研究统一测算实物给付和现金给付对应的经济费用。从给付项目上 13 看,实物给付包括居家护理、社区护理及机构护理等项。参照台湾地区长期护理保险发展规划,居家 护理主要包括居家服务、家庭托顾、居家护理、居家复健、喘息服务,社区护理主要包括日间照顾、 社区关怀据点、辅具、餐饮、无障碍环境改善,机构护理主要包括护理院、安养院等。居家和社区护 理费用支出主要为护理人员劳务费用,机构护理费用支出主要为设施费用。护理人员主要包括护理师、 物理治疗师、职能治疗师、照顾管理专员及督导。结合德国、日本等国家以及中国台湾地区长期护理 发展经验,给付项目的设计应以鼓励居家、社区护理为主,机构护理为辅。因此,本研究假定原则上 只有完全失能老人并且达到四级护理水平的失能才能才可以申请机构护理,特殊情况下除外。同时, 假定长期护理四级护理需求的老年人中申请机构护理的比例为 30%。不同护理等级下居家/社区、机构 三种给付项目给付比例如表 9-16 所示。 表 9-16 不同护理等级长期护理给付项目结构占比 (单位:%) 护理等级 居家/社区护理 机构护理 一级护理 100 0 二级护理 98 2 三级护理 95 5 四级护理 70 30 数据来源:中国卫生费用模型 利用 2011-2050 年间中国不同护理等级老年长期护理数量,乘以不同护理等级之下给付项目结构 占比,可得中国未来长期护理不同护理等级之下居家/社区护理和机构护理需求总量。 表 9-17 2011-2050 年间中国长期护理不同护理等级给付项目需求情况 (单位:万人) 年份 给付项目 一级护理 二级护理 三级护理 2011 居家/社区 护理 机构护 理 2372 0 982 20 58 3 四级护理 88 38 年份 给付项目 一级护理 二级护理 三级护理 四级护理 2030 居家/社区 护理 机构护 理 4837 0 2022 41 119 6 182 78 数据来源:中国卫生费用模型 2015 居家/社区护 理 机构护 理 2791 0 1156 24 68 4 104 44 2035 居家/社区护 理 机构护 理 5769 0 2480 51 145 8 223 95 2020 居家/社区护 理 机构护 理 3280 0 1365 28 80 4 123 53 2040 居家/社区护 理 机构护 理 6399 0 2790 57 164 9 251 107 2025 居家/社区 护理 机构护 理 4014 0 1661 34 97 5 149 64 2050 居家/社区 护理 机构护 理 7782 0 3595 73 211 11 323 138 14 根据发达国家的长期护理保险护理人员服务产能情况,假定中国长期护理服务人员(包括专业护 理人员和半专业护理人员)服务产能情况如下:对于居家/社区护理,一级护理等级之下每位护理人 员平均服务 6 位老人,二级护理等级之下每位护理人员平均服务 4 位老人,三级护理等级之下每位护 理人员平均服务 2 位老人,四级护理等级之下每位护理人员平均服务 1 位老人。表 9-18 为不同护理 等级之下护理人员人力需求总量。 表 9-18 2011-2050 年间不同护理等级护理人员需求 (单位:万人) 年份 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 一级护理 395 465 547 669 806 961 1066 1297 二级护理 245 289 341 415 505 620 697 899 三级护理 29 34 40 49 59 73 82 105 四级护理 88 104 123 149 182 223 251 323 数据来源:中国卫生费用模型 假定居家/社区护理的老年长期护理费用主要为护理人员劳务费用和器械器具等设备费用,并进一 步假定以中国按行业分城镇单位就业人员平均工资中居民服务和其他服务业的年平均工资为四级护理 年均费用支出标准,同时假设一级、二级、三级护理人员劳务费用年均支出标准比四级护理分别低 60%、40%、20%,而居家/社区护理项目不同等级护理费用中的设备费用为相应等级护理人员劳务费用 的 40%。 2010 年中国按行业分城镇单位就业人员平均工资中居民服务和其他服务业的年平均工资为 28206 元1,则一级护理人员劳务费用年均支出标准为 11282 元,设备费用为 4513 元,每人年均费用支出标 准为 15795 元;二级护理人员劳务费用年均支出标准为 16924 元,设备费用为 6769 元,每人年均费 用支出标准为 23693 元;三级护理人员劳务费用年均支出标准为 22565 元,设备费用为 9026 元,每 人年均费用支出标准为 31591 元;四级护理人员劳务费用年均支出标准为 28206 元,设备费用为 11282 元,每人年均费用支出标准为 39488 元。另外,本研究假定机构护理每人年均费用标准等于四 级护理的人均费用 39488 元。 从宏观总量测算的角度出发,随着时间推移,未来老年长期护理费用要受经济因素,例如经济增 长率、通货膨胀、利息率等方面的影响。本研究假设老年长期护理费用的增长速度与职工平均工资的 增长速度相同,并假定不同护理等级护理人员每人年均费用支出标准和机构护理费用按照职工平均工 资的增长速度上涨。同时假定居家/社区护理项目不同等级护理费用中的设备费用为相应等级护理人 员劳务费用的一定比例(40%)。则名义价格下的 2010-2050 年间不同护理等级护理人员每人年均费 用和机构护理每人年均费用标准如表 9-19 所示。 表 9-19 2010-2050 年间护理人员费用和机构护理费用年均支出样本 (单位:元) 年份 2010 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 1 数据来源:《中国统计年鉴 2011》。 15 一级护理 二级护理 三级护理 四级护理 机构护理 15795 23693 31591 39488 39488 18551 27827 37102 46378 46378 数据来源:中国卫生费用模型 28262 42393 56524 70655 70655 46491 69737 92982 116228 116228 73841 110762 147683 184603 184603 113210 169814 226419 283024 283024 167499 251248 334997 418747 418747 235634 353451 471267 589084 589084 399563 599344 799125 998906 998906 根据 2011-2050 年间中国长期护理不同护理等级给付项目需求情况,以及 2011-2050 年间护理人 员费用和机构护理费用年均支出样本,我们可以预测出 2011-2050 年间中国老年长期护理总费用。 表 9-20 2011-2050 年间中国老年长期护理总费用 (单位:亿元) 年份 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 一级护理费用 733 1314 2542 4940 9127 16104 25130 51824 二级护理费用 683 1225 2380 4598 8583 15579 24650 53870 三级护理费用 107 192 372 719 1342 2436 3855 8425 四级护理费用 409 733 1425 2753 5139 9328 14760 32256 机构护理费用 282 506 983 1900 3547 6438 10187 22262 护理总费用 2214 3970 7702 14910 27739 49886 78582 168636 数据来源:中国卫生费用模型 由表 9-20 可知,2011 年中国老年长期护理总费用为 2214 亿元,到 2015 年快速增长至 3970 亿元。 2030 年中国老年长期护理总费用已经突破 2 万亿元,达到 27739 亿元。2050 年,中国老年长期护理 总费用更是达到 168636 亿元。面临如此高额的老年长期护理费用,理应引起中国政府的极大关注, 尽早考虑未来中国如何解决这一重大问题。 4.4 老年长期护理总费用占 GDP 比重测算 (1) 老年长期护理总费用占 GDP 的比重 根据本报告关于名义 GDP 增长的假定,2011 年期末名义 GDP 为 471565 亿元,2030 年期末名义 GDP 为 2877752 亿元,2050 年期末名义 GDP 为 10156753 亿元。 运用本研究预测的 2011-2050 年间中国老年长期护理总费用,再根据所预测的 2011-2050 年间中 国名义 GDP 数据,我们即可得到 2011-2050 年间老年长期护理总费用占名义 GDP 的比重的预测值,如 表 9-21 所示。 表 9-21 2011-2050 年间中国老年长期护理总费用以及占 GDP 的比重 (单位:亿元) 年份 2011 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2050 16 护理总费用 2214 GDP 471565 比重 0.50% 数据来源:中国卫生费用模型 3970 718409 0.60% 7702 1181789 0.70% 14910 1877024 0.80% 27739 2877752 1.00% 49886 4257764 1.20% 78582 5989734 1.30% 168636 10156753 1.70% 参考相关国家和地区的长期护理保障制度的实践经验,护理费用部分由政府财政直接分担。目前 中国尚没有明确的财政支出用于长期护理费用,今后随着全社会长期护理费用的增加,以及家庭中老 年人比例的上升,越来越大的长期护理责任将转移至政府方面。目前狭义卫生费用中,政府承担部分 为 30%左右。本研究假定从 2013 年起,中国财政逐步对长期护理费用也开始提供财政支持,至 2032 年中国财政对长期护理支出的比例也达到 30%,此后至 2050 年一直保持稳定,以此作为中国未来长 期护理保障制度中财政支出的测算基础。从 OECD 国家的经验来看,政府承担 30%的长期护理费用的比 例是普遍趋势。1 表 9-22 2011-2050 年间中国老年长期护理财政支出 (单位:亿元) 年份 财政负担比例假 设 财政负担总额 2011 0.00% 0 2015 4.50% 179 2020 12.00% 924 2025 19.50% 2908 2030 27.00% 7489 2035 30.00% 14966 2040 30.00% 23575 2050 30.00% 50591 财政负担/GDP 0.00% 0.00% 0.10% 0.20% 0.30% 0.40% 0.40% 0.50% 数据来源:中国卫生费用模型 由表 9-22 可知,至 2020 年,中国老年长期护理财政支出预计达 924 亿元,占当年 GDP 的约 0.1%。 至 2050 年,中国老年长期护理总费用财政补助预计达到 50591 亿元,占 GDP 的比重上升为 0.5%。这 一部分的财政支出主要是由于中国人口老龄化所带来的,属于新增加的财政压力,将对中国的财政可 持续性带来冲击。 五 对广义卫生总费用和财政负担的预测 上文分别研究了今后 38 年中国狭义传统卫生费用预测和长期护理成本预测,并就它们对中国财 政的压力进行了分析。本节将这两类因素进行加总,并剔除可能重复计算的部分,预测出中国未来广 义卫生总费用以及其对财政负担的影响。 在本研究以上计算的两类卫生费用支出过程中,并没有区分这两者可能出现的重复计算部分。一 般来看,老年人在长期护理过程中,存在诸如卫生设备需求,远程就医需求,重症护理需求等等,而 这些需求所带来的支出一部分也包含在狭义的卫生费用里面。而且狭义卫生费用中的老年人住院需求, 1 在 OECD 国家,政府支出占长期护理费用的比重平均在 30%以上,见 Rosanna Tarricone & Agis D. Tsouros, “Home Care in Europe,” World Health Organization, 2008。在美国,联邦和州政府的 Medicaid 支出占全部长期护理支出的约40%,其他主要来源包括个人支出、 Medicare、商业保险和地方政府预算,见 John Greenwald, “Another Time Bomb for the Economy,” Fiscal Time, October 20, 2010; and Georgetown University Health Policy Institute, 2004, “Who pays for long‐term care?”. 17 也可能因为长期护理条件的改善,而从住院转移为长期护理。Chung(2009)1在预测 2036 年相关长期护 理开支时,指出 2004 年时香港 31%的长期护理开支与其他卫生费用开支存在重复计算,至 2036 年, 这一比例将上升为 37%。本研究在此选取较为保守的比例,假定中国未来卫生总费用中长期护理成本 有 30%的比重已被包含在狭义卫生费用中。 综合本研究第三节和第四节所做的预测,并剔除重复计算部分,我们得到了中国未来广义卫生总 费用的预测。如表 9-23 所示,中国广义卫生总费用在未来 38 年内将持续上升,且上升的速度超过名 义 GDP 增长。 表 9-23 2011-2050 年间中国广义卫生总费用及其占 GDP 的比重(单位:亿元) 2011 狭义总费用 22496 长期护理费用 2214 重复部分剔除 664 广义总费用 24046 GDP 471565 广义总费用/GDP 5.10% 数据来源:中国卫生费用模型 2015 43169 3970 1191 45948 718409 6.40% 2020 83777 7702 2311 89169 1181789 7.50% 2025 147024 14910 4473 157461 1877024 8.40% 2030 241097 27739 8322 260514 2877752 9.10% 2035 372035 49886 14966 406955 4257764 9.60% 2040 535120 78582 23575 590127 5989734 9.90% 2050 911076 168636 50591 1029121 10156753 10.10% 卫生总费用的快速增长,必将给中国财政支出带来了压力。本研究选取了狭义卫生总费用敏感性 分析中中间场景下对财政负担的估计,与长期护理费用上升导致的财政负担加总,并剔除重复计算部 分,得到了中国卫生总费用变化导致的财政负担的趋势。如表 9-24 所示,目前中国财政对卫生的总 支出为 6749 亿元。至 2020 年,财政对卫生的总支出将达 2.6 万亿元,占当年财政总支出的 10%。至 2050 年,财政对卫生的总支出将达到当年财政总支出的 13.1%,比 2011 年上升 6.9 个百分点。财政 对卫生的总支出占GDP的比重将从 2011 年的 1.4%上升到 2050 年的 3.0%,提高 1.6 个百分点。 而财政收入占GDP的比重保持不变,而财政对卫生的支出必须上升,其他财政支出又无法削减,则 意味着国家财政赤字(债务)需要增加。我们在的“财政可持续分析”一章中将指出,在今后几十年 内,政府卫生支出占GDP比重的上升将成为继养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。 表 9-24 2011-2050 年间财政对卫生的总支出及占 GDP 的比重(单位:亿元) 狭义卫生费用的政府支出部分 长期护理的政府支出部分 剔除重复部分 广义卫生总费用的财政负担总计 广义卫生费用的财政负担/GDP 卫生费用的财政负担/财政总支出 数据来源:中国卫生费用模型 2011 6749 0 0 6749 1.4% 6.2% 2015 12951 179 ‐54 13076 1.8% 7.9% 2020 25133 924 ‐277 25780 2.2% 9.4% 2025 44107 2908 ‐872 46143 2.5% 10.6% 2030 72329 7489 ‐2247 77572 2.7% 11.6% 2035 111610 14966 ‐4490 122087 2.9% 12.4% 2040 160536 23575 ‐7072 177038 3.0% 12.8% 2050 273323 50591 ‐15177 308736 3.0% 13.1% 1 Roger Y Chung, Keith YK Tin, Benjamin J Cowling, King Pan Chan,Wai Man Chan, Su Vui Lo3, and Gabriel M Leung, 2009, “ Long‐ term care cost drivers and expenditure projection to 2036 in Hong Kong,” BMC Health Services Research, September (172). 18 六 结论 本章针对未来中国人口老龄化的趋势,建立了一个广义卫生总费用的预测模型,其中包括了狭 义卫生总费用和长期护理费用两个方面。研究发现,随着中国老年人口的增加和其在总人口中比例的 上升,中国卫生总费用的增长将明显超过名义 GDP 的增长。2011 年,中国广义卫生总费用约为 2.4 万 亿元,占当年 GDP 的 5.1%,而到 2050 年中国广义卫生总费用上升为 103 万亿元,占当年 GDP 的 10.1%。 卫生总费用的增长,体现了老龄化和社会进步的必然趋势,但卫生费用的约30%将由国家财政 来承担。我们的测算结果是,2011 年中国财政负担的卫生费用约占 GDP 的 1.4%和财政总支出的 6.2%。 到 2050 年,这两个比例将分别上升为 3.0%和 13.1%。这些比例的上升说明,如果财政收入和其他财 政支出的政策不变,中国财政赤字占 GDP 的比重将上升 1.6 个百分点,这对中国财政的可持续性而言 是一个巨大的压力。我们在“财政可持续分析”一章中将指出,在今后几十年内,政府卫生支出占G DP比重的上升将成为继养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。 需要特别指出的是,老年长期护理需求的快速增长将是传统(狭义)的医疗费用之外对家庭和国家 财政的另一项严峻挑战,但目标还没有得到应有的重视。政府需要考虑建立可持续的长期护理经济保 障体制,以减轻护理需求者及其家庭的负担,同时保证对政府财政压力的可控性。长期护理保险制度 可以利用保险原理筹集长期护理费用,实现个人、企业和政府对护理费用的合理分担,并引入市场竞 争机制,给护理服务的供给和护理产业的发展提供制度化保障及良好的运作环境,使护理需求者只需 缴纳少量的保险费,以相对较低的负担,即可享领适足而及时的护理给付,达到应对个人护理风险的 目的。 当前和今后相当长的一段时间内,中国无法实现长期护理的完全国家化,所以应积极借助保险方 式来筹集养老资金,采用强制性社会保险和商业保险并行模式。具体来说,强制性社会长期护理保险 通过建立专项缴费或扩展现有基本社会保险责任范围等方式实现,由社会保险提供最基本的、必要的 长期护理服务或其费用支出,例如提供各种医疗护理、临终关怀等。同时,国家应采取鼓励商业性长 期护理保险发展的各种政策,给予经营长期护理保险业务的保险公司所得税、营业税和印花税等税收 政策优惠减免,以刺激长期护理保险市场的发展。可考虑的政策还包括允许购买长期护理保险的个人 享受纳税抵扣,企业为员工购买长期护理保险的保险费可以作为经营费用在税前列支,在被保险人获 得保险金时可以享有免税或者较低的税率等。 本研究的主要目的是引起决策层对此问题的足够关注,同时希望更多公共卫生和财政专家就如何 对应这个挑战,包括是否要引入强制性社会长期护理保险制度来缓解对政府财政压力等问题进行深入 的讨论。 19
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文档贡献者

饶春梅

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